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月 日 時 分に申し込み |
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お
届
先 |
住所 |
〒
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品種 |
１、アレンジメント
（花器付盛花）
２、花 束
３、スタンド花
４、鉢 物
５、花 環
６、そ の 他 |
| 氏名 |
（フリガナ）
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| TEL |
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世帯主 |
ご
注
文
主 |
住所 |
〒
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用途 |
１、誕 生 日
２、お祝い：記念日
３、お見舞い
４、葬儀：法事：お供
５、季節行事
６、そ の 他 |
| 氏名 |
（ふりがな）
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| TEL |
(ＦＡＸ)
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| 配達月日 |
月 日 |
配達確認
１． ＦＡＸ
２． Ｅメール・写真添付
３． 不要 |
| 品 名 |
注文数 |
| Eメールアドレス |
| 備考 |
１、カード
２、名札
３、花材指定
４、その他
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金額 |
| 消費税 |
| 合計金額 |
mail
